Het empathisch gesprek - CLEAR - Theorie - Toelatingsexamens arts en tandarts

Het empathisch gesprek

Het empathisch gesprek

Voorwoord

Deze theoriehoofdstukken werden in eerste instantie samengesteld om in de theorie te voorzien die vereist is voor het afleggen van de toelatingsexamens arts en tandarts, maar heeft mettertijd een bredere bestemming gekregen, waardoor meer theorie voorzien is dan gekend moet zijn voor het toelatingsexamen. Toch is de theorie relatief beknopt gehouden: ze is vooral bedoeld voor wie het allemaal al eens gezien heeft en wil herhalen en daardoor zijn basis verstevigen. Ik denk dat ze daardoor nuttig kan zijn bij de voorbereiding van die toelatingsexamens, voor olympiades of voor een herhaling van leerstof voor het aanvangen van hogere studies. Maar als je besluit dit document te gebruiken voor welke test dan ook, check dan zelf welke leerstof gekend moet zijn op de officiële sites.
De auteur van dit document kan in geen enkel geval aansprakelijk gesteld worden voor eventuele gevolgen van of schade die kan ontstaan uit het gebruik van dit document.

Empathie

Boodschap = inhoud + emotie.
Bij luisteren naar een emotioneel geladen boodschap, is empathie aangewezen om de boodschap goed te begrijpen.
Empathie is inlevingsvermogen, de vaardigheid om zich in te leven in de situatie en gevoelens van anderen (medeleven).
Wat betekent het …
voor deze persoon…
in zijn levensfase…
binnen zijn relaties…
hiermee geconfronteerd te worden
Men verplaatst zich dus in het perspectief van de ander

Empathie

Ervaring maar ook wetenschappelijk onderzoek tonen aan dat de relatie met de (tand)arts een belangrijke rol speelt in het genezingsproces van de patiënt (we gaan verder voor de eenvoud enkel nog van arts spreken).
Als een arts empathie (inlevingsvermogen) toont:
Resulteert dit in een juistere diagnose
Worden onnodige somatische ingrepen beperkt
Herstelt de patiënt sneller
Verhoogt dit de therapietrouw bij de patiënt
Het empathisch gesprek, het gesprek waarbij de arts zich inleeft in de patiënt om een goed zicht te krijgen op de klacht, is ook noodzakelijk om problemen met een psychosociale achtergrond (ongeveer 1/5e van de klachten), die in de meeste gevallen aan de huisarts gepresenteerd worden als lichamelijke klachten, efficiënt te behandelen.

Noodzakelijke vaardigheid

Het is dus nodig voor de arts om een empathisch gesprek te kunnen voeren.
Dit speelt namelijk een belangrijke rol in het genezingsproces van de patiënt.
De arts vraagt zich af: wat denk ik, wat wil ik, wat voel ik als ik mijzelf voorstel deze patiënt te zijn?
Het is in wezen een wetenschappelijke houding, om meer inzicht te krijgen in hetgeen er met de patiënt aan de hand is.
Het gaat er daarbij om de eigen mening zo lang mogelijk op te schorten.
Het is een sociale basisvaardigheid, een basishouding in het leven, een open, nieuwsgierige en respectvolle houding.

Noodzakelijke vaardigheid

Het laat de arts ook toe het gespreksverloop in de hand te houden met respect voor de patiënt.
Als de arts zich goed inleeft in de patiënt en zijn situatie goed kan aanvoelen, kan hij ook, als hij eenmaal tot een besluit moet komen, dit zodanig overbrengen dat die boodschap niet de mist ingaat, dat de patiënt deze goed zal kunnen begrijpen.

Opmerking

We gaan in dit gedeelte vaak in op een arts-patiënt interactie. De examenvragen zijn echter ook vaak buiten de arts-patiënt-context gesteld, bijvoorbeeld een gesprek tussen twee vriendinnen.
Het is belangrijk dit te onthouden als er hier bepaalde beschouwingen naar voren gebracht worden die enkel voor de arts-patiënt-relatie gelden.
Toch vonden we het interessant, gezien het om een toelatingsproef arts en tandarts gaat, toch ook de context van de arts-patiënt in de bespreking te betrekken.

Empathie versus sympathie

Bij sympathie ga je ervan uit dat de ander in zijn situatie hetzelfde denkt en voelt als jij.
Het is bijvoorbeeld heel goed mogelijk om sympathie te hebben voor iemand zonder dat je weet hoe het eigenlijk voor die persoon aanvoelt, gewoon omdat jij bij een bepaalde situatie een bepaald gevoel zou krijgen.
Sympathie leidt vaak tot snel voorstellen van een oplossing, die voor de luisteraar zou kunnen werken, maar niet altijd voor de spreker opgaat.
Bij empathie is meer verdieping in de ander. We willen echt voelen hoe het aanvoelt voor de ander. Voor het hebben van empathie heb je een actievere houding nodig dan voor het hebben van sympathie, met als gevolg dat je die persoon veel beter kan bijstaan.

Actief luisteren

Om empathie te kunnen tonen, moet men actief luisteren.
Actief luisteren is niet enkel aanhoren wat de ander te vertellen heeft, maar werkelijk proberen te begrijpen waar het om gaat.
Het zet de ander aan meer van zijn verhaal te vertellen en waar nodig te verduidelijken.
Het zet de spreker ook aan om de vertellen wat er in hem omgaat.
De luisteraar erkent daarbij dat een boodschap bestaat uit feiten én emoties.
Bij het actief luisteren gaat diegene die luistert expliciet na of hij de boodschap (inhoud én gevoel) van de spreker begrepen heeft.

Niet te snel oplossingen voorstellen

De bedoeling van empathie is niet alleen om begrip te hebben en dat ook te tonen, zodat de ander zich begrepen voelt en aangezet wordt om meer te vertellen over wat hem/haar dwarszit.
Bedenk dat iemand soms alleen maar zijn/haar verhaal kwijt wil. Als iemand met een probleem komt aanzetten, weet hij/zij vaak zelf de oplossing al.
Draag dus niet zelf direct oplossingen aan, maar geef de ander de ruimte zijn/haar verhaal te vertellen en vraag hoe zij/hij ermee verder wil.

Voorbeeld

Patiënt: “Ik ben zo bang dat ik borstkanker heb, want ik voel een hard bobbeltje aan mijn rechterborst.”
Arts: “Hoe lang ben je al met je hormonenkuur bezig?”
De arts gaat hier overhaast te werk. Hij gaat ervan uit dat er mogelijk van kanker sprake is door de hormonenkuur en gaat direct op die kuur in, zonder begrip te tonen voor de gevoelens van de patiënt, die zeker erg moet geschrokken zijn.
De arts kan beter empathisch te werk gaan: “Daar zul je wel van geschrokken zijn. We zullen dadelijk kijken of je je zorgen moet maken. Ik ga je er eerst nog een paar vragen over stellen als je dat goed vindt.”

Niet (ver)oordelen

Bij actief luisteren is het van groot belang zo min mogelijk van vooronderstellingen uit te gaan en niet meteen te oordelen. Oordelen en verwachtingen worden zoveel mogelijk los gelaten, zodat luisteren met een “open mind” mogelijk wordt.
De luisteraar hoeft het niet eens te zijn met de spreker, maar gaat niet met de spreker in discussie. Dit maakt dat de luisteraar met een open geest de zaken in zich kan opnemen en een duidelijker en vollediger beeld van de zaak kan krijgen.
Ook maken het niet-oordelen en geen kritiek geven dat de spreker zich vrijer voelt om over wat hem dwars zit te praten.
Men interpreteert wel hetgeen beluisterd wordt, maar doet dit met een zo open mogelijk vizier, zodat relevante vragen kunnen gesteld worden die tot meer inzicht kunnen leiden.
Moraliseren, het zeggen aan de ander wat zedelijk en goed gedrag is, een zogenaamde zedenpreek, wordt vermeden.

Niet (ver)oordelen

Er is dus geen goed- of afkeuring bij een empathisch gesprek, er wordt niet moreel geoordeeld.
Stel dat een arts een patiënt op consultatie krijgt met longproblemen die het roken niet laten kan, een alcoholicus die het drinken niet laten kan,…
Men gaat dan niet veroordelen, geen schuld geven. Men probeert de persoon wel te wijzen op de gevaren van zijn gedrag, maar ook al worden die raadgevingen niet gevolgd, moet men inzien dat het voor die persoon blijkbaar heel moeilijk is om daadwerkelijk tot een gezonder gedrag te komen.
Bijvoorbeeld, de alcoholicus kan door een ondraaglijk depressief gevoel, angsten, slapeloosheid,… geplaagd worden als hij het drinken laat. Wat voor ons vrij eenvoudig kan lijken, is voor hem op dat moment blijkbaar onoverkoombaar.
Men kan het ook zo zien: onze pogingen hem tot gezonder gedrag aan te zetten, waren niet adequaat genoeg.

Vrije wil

Het is mijns inziens als arts belangrijk in te zien dat de vrije wil veel beperkter is dan we doorgaans denken.
We worden tot dingen gedreven.
Onze hersenchemie, als gevolg van onze erfelijke informatie en onze ervaringen, bepaalt hoe we zullen handelen (oorzaak en gevolg).
Wetenschappelijke experimenten wijzen er op dat onze keuzes vaak (altijd?) gemaakt worden voor we ons er bewust van zijn.
Iedereen wil gelukkig zijn, of althans niet ongelukkig. De dakloze die door drank zijn werk, relatie, vrienden,… is kwijtgeraakt en in ellende leeft, is bijvoorbeeld ooit beginnen drinken bij een tegenslag. Het hielp hem om niet in hopeloosheid te verzinken. Op dat moment was de redding van de zwartste gedachten voor hem een beter vooruitzicht dan stil te staan bij de kans op een drankverslaving en de gevolgen daarvan.

Geen paternalisme

Het komt er bij actief luisteren op aan niet paternalistisch te zijn.
Paternalisme is het beperken van de vrijheid of autonomie van een persoon (of groep) door een hiërarchisch meerdere, die ervan uitgaat dat hij beter beslissingen kan nemen die de persoon aanbelangen dan die persoon zelf.
Anders gezegd is dit “ik-weet-het-beter”.
Bij paternalisme neemt de aanvankelijke luisteraar dus de zaak van de spreker in handen, waardoor de ruimte van de spreker erg beperkt wordt.
De spreker wordt hier ondergeschikt en kan zich onbegrepen of niet gerespecteerd voelen.
De arts is niet paternalistisch, maar stelt wel zijn deskundigheid en mentaal redeneervermogen ter beschikking van de patiënt om deze te helpen zelf tot noodzakelijke inzichten te komen om zijn toestand te verbeteren.

Begrijpelijk maken

Een arts moet er ook op toezien dat de kloof tussen zijn wereld, die de generalisatie van het medische jargon omvat en de praktische wereld van de patiënt, overbrugd wordt.
Daarom is het belangrijk in de taal van de patiënt te kunnen spreken en daarvoor is het nodig dat men de patiënt goed begrijpt.

Aandacht op de spreker houden

Het gaat erom de boodschap van de spreker te begrijpen.
Men moet vermijden dat men het gesprek naar zichzelf toehaalt door te identificeren.
“Inderdaad, dat heb ik ook meegemaakt. Verleden week nog…”
Dit kan goed bedoeld zijn en enige aanleiding tot bondgenootschap geven, maar het kan er makkelijk toe leiden dat de aandacht van de spreker naar de luisteraar gaat en dat de spreker zijn verhaal gaat doen.
In het algemeen vermijdt men identificatie door in de belevingswereld van de patiënt te treden, niet in de eigen meningen, oordelen, gevoelens,…
Wat drijft hem, wat wil hij, wat denkt hij?

Sussende houding vermijden

Sussen is het met kalmerende woorden rustig maken van een ander. Minimaliseren is hiervan een voorbeeld.
Bijvoorbeeld: “Dat is allemaal zo erg niet, dat komt wel goed.”
Hoe goed bedoeld ook, een sussende houding zal de ruimte die de ander krijgt beperken en niet toelaten dat we een beter begrip krijgen van waar het werkelijk om draait, omdat de ander niet meer geneigd is meer informatie te geven.
Ook kan de ander zich daardoor niet begrepen voelen.

Voorbeeld

Patiënt: “Ik ben zo bang dat ik borstkanker heb, want ik voel een hard bobbeltje aan mijn rechterborst.”
Arts: “Zo’n vaart zal het niet lopen.”
Dit is duidelijk een sussende houding.
De arts kan beter empathisch te werk gaan: “Daar zul je wel van geschrokken zijn. We zullen dadelijk kijken of je je zorgen moet maken. Ik ga je er eerst nog een paar vragen over stellen als je dat goed vindt.”

Non-verbale houding

Een houding die luisterbereidheid, begrip en interesse uitdrukt, kan je onder andere bereiken door:
Een bemoedigende, aangename en rustige gezichtsuitdrukking
Oogcontact te houden met de spreker (maar niet te strak).
Mensen die op dezelfde golflengte zitten, zullen vaak onbewust elkaars lichaamshouding kopiëren. Hier kan je gebruik van maken.
Kleine aanmoedigende gebaren (knikken en handgebaren).

Verbaal luisteren

Actief luisteren is, zoals de naam al zegt, geen passief proces. Het kan verbaal onder meer bevorderd worden door:
Kleine aanmoedigingen
Vragen te stellen
Te parafraseren
Samen te vatten
Gepaste stiltes te laten

Kleine aanmoedigingen

Korte verbale reacties
Bijvoorbeeld 'hm', ‘ach zo', ‘ah ja?'; 'en toen?’, ‘o?’
Papegaaien
één of enkele woorden worden op vragende toon herhaald

Vragen stellen

Vragen zijn een essentieel onderdeel van actief luisteren en zetten de ander ertoe aan zijn verhaal verder te vertellen en te verduidelijken.
Bijvoorbeeld, stel dat een patiënt spreekt van “benauwdheid”. De arts moet door middel van vragen achterhalen wat dit juist voor de patiënt betekent, zonder zelf te veel te insinueren. De juiste vragen stellen is dus de kunst en een noodzakelijke voorwaarde om tot een goede diagnose te komen.
Je kunt open en gesloten vragen stellen.

Open vragen

Met open vragen geef je de ander de ruimte om te vertellen wat hij belangrijk vindt. Hij kan daarmee zelf de richting en inhoud van het gesprek bepalen.
“En wat vindt je eigenlijk van de resultaten?”
Bij open vragen bestaat wel de kans dat de spreker te erg uitweidt of afwijkt van de kern van de zaak.
Ook met “Waarom?”, wat ook een type open vraag is, moet enige voorzichtigheid aan de dag gelegd worden: de spreker kan zich ter verantwoording geroepen voelen.

Voorbeeld

Een man komt met fysieke klachten bij de arts. Hij spreekt echter ook heel opgejaagd.
In dat geval kan de arts dit vaststellen en hem vragen of er iets scheelt. Dit geeft de man dan de gelegenheid de reden van zijn opgejaagdheid uit de doeken te doen (bijvoorbeeld een ruzie met zijn zoon) en de fysieke klachten mogelijk in een ander, meer relevanter licht te stellen.

Gesloten vragen

Met een gesloten vraag krijg je een antwoord dat je specifieke informatie geeft, zodat je kunt nagaan of je de ander goed begrepen hebt.
“Je man is terug beginnen werken?”
Het antwoord kan “ja” of “nee”, of een ander kort antwoord zijn als “goed”.
Een mogelijk nadeel van gesloten vragen kan zijn dat de vragen suggestief zijn en dat de spreker in zijn antwoorden beperkt wordt, zich “geleid” voelt en gefrustreerd geraakt.
Ze geven dus in het algemeen minder ruimte aan de spreker om te vertellen wat er in hem omgaat.

Parafraseren

Parafraseren is het in eigen woorden, en kort, weergeven wat jij denkt dat de ander gezegd heeft.
Je kan daarbij weergeven welk gevoel - of welke beleving je denkt dat je gesprekspartner heeft.
“je bent boos”
“je vindt het een moeilijke opdracht”
“je hebt er eigenlijk niet zo'n zin in”
Natuurlijk is het niet de bedoeling dat je een waardeoordeel uitspreekt over die gevoelens; het gaat erom dat je begrip toont.
Hierdoor weet je gesprekspartner dat je werkelijk geluisterd hebt en ga je ook na of jij hem begrepen hebt.
Het zet de spreker aan meer informatie te geven.
Het kan de spreker ook inzicht geven in zijn zaak.

Voorbeeld

Patiënt: “Ik word dik van die pillen, ik wil die niet meer nemen!”
Arts: “Verdikken vind je verschrikkelijk en je verbindt dat met deze medicatie.”
In feite wordt hier twee keer hetzelfde gezegd in andere bewoordingen. Toch is dit meer dan papegaaien: de arts geeft ermee aan dat hij actief luistert. Ook zullen enkel de relevante begrippen gereflecteerd worden, er is hier wel degelijk interpretatie gebeurd.
Hierdoor zal de patiënt geneigd zijn aanvullingen op het gezegde te geven.
Vaak is voor de patiënt de opluchting dat de arts hem/haar verstaat op zich al helend.

Expliciteren

Dit is een stap verder dan parafraseren: men expliciteert onderliggende gedachten, motivaties en gevoelens.
Hiervoor moet men goed luisteren, en wel op een dieper niveau. Wat is de betekenis van deze woorden? Waarom zegt hij dit en heeft hij deze gevoelens?
Toch gaat men nog steeds geen waardeoordeel uit spreken: het is de bedoeling meer zicht op de zaak te krijgen.

Voorbeeld

Een arts schrijft een behandeling voor, maar de patiënt blijft maar vragen stellen.
De arts kan dan onderkennen dat het voor de patiënt, die in dit moment ongerust is, moeilijk is de zaken goed op te nemen. Hij kan bijvoorbeeld zeggen: “Je krijgt nu wel veel informatie ineens, terwijl het in jouw toestand lastig is om je te concentreren op zoveel nieuwe termen. Ik zal het nog eens rustig overlopen en schrijf de belangrijkste dingen misschien meteen op om ze beter te onthouden.”

Voorbeeld

Een patiënt wordt voorgesteld een borstcorrectie te ondergaan en nadat ze alle informatie gekregen heeft, twijfelt ze.
Het kan hierbij zijn dat ze de redenen van haar twijfel echter niet uitspreekt: ze kan er emotionele moeilijkheden mee hebben, of ze kan bijvoorbeeld vinden dat het onverantwoord is in haar financiële situatie die kosten te maken voor een esthetische ingreep.
Als de arts deze ongezegde zaken, die hij impliciet vervat vermoedt, niet expliciteert of er niet naar vraagt, blijft hierdoor bij de vrouw een emotionele spanning bestaan, die verdere informatie geven van de medische kant van de zaak tot tijdverlies maakt.

Opmerking

Veel artsen schrikken ervoor terug om de gevoelens van de patiënt te verwoorden, omdat ze dan schrik hebben nog meer lijden te veroorzaken.
Toch is het in de praktijk beter dit te doen, omdat het meest helpende erin bestaat dat emoties niet miskend worden, niet gebagatelliseerd, niet te snel gesust, niet direct ‘opgelost’, maar wel respectvol erkend worden.

Opmerking

Het expliciteren is niet alleen nuttig bij negatieve impliciete gedachten, motivaties of gevoelens maar ook bij positieve is het zeer nuttig deze te expliciteren.
Bijvoorbeeld, een man heeft een arbeidsongeval gehad en mag zijn zware arbeid niet meer uitvoeren. Toch komt hij zeer opgelucht over. De arts kan dat benoemen en hem erin bijtreden dat dat in alle geval een positieve uitkomst in de zaak is.
Of de patiënt positief toespreken: “je zegt dat je een flauwerik bent, maar ik vind juist dat je daar erg veel moed voor getoond hebt!”

Belangrijk

Het kan natuurlijk ook zijn dat iemand niet dieper op zijn bepaalde gevoelens wenst in te gaan. Men kan dat dan aanvoelen en zeggen dat hij/zij dat begrijpt, als hij er een andere keer over wilt praten, hij/zij dat kan doen.
Ook is het belangrijk voor een arts om niet elke simpele fysieke klacht te gaan “psychologiseren”.
In de medische praktijk is het ook meestal niet gepast (bvb. de tijd ontbreekt) en ook niet respectvol (de patiënt vraagt er niet om) om zomaar over te schakelen naar psychotherapie, zelfs als de arts daarin geschoold is. Het empathisch gesprek is dan vooral zinvol om de patiënt te motiveren voor een doorverwijzing naar een psychotherapeut.

Samenvatten

Hier vat je een lang verhaal van de spreker samen op een gestructureerde manier.
Net als bij parafraseren weet je gesprekspartner dat je werkelijk geluisterd hebt en ga je ook na of jij hem begrepen hebt.
De belangrijkste zaken die de spreker gezegd heeft worden geordend weergegeven.
Het is daarbij belangrijk de spreker te vragen of hij het eens is met deze samenvatting en er commentaar op te geven.

Stiltes

Door op de gepaste momenten te zwijgen als er stiltes vallen, geef je de ander de tijd en mogelijkheid om na te denken en eventueel relevante dingen toe te voegen.

Dieper gravende empathie

Door te expliciteren, vragen, reflecteren en samenvatten kan men meer diepgravende empathie aan de dag leggen: men probeert verder te kijken dan voor de ander mogelijk is en hem/haar tot inzichten te brengen die mogelijk niet voor de hand lagen.
Vooral als de patiënt op iets zinspeelt of iets onduidelijk of onvolledig brengt, moet de arts dieper graven.
Er worden tegenstrijdigheden naar voor gebracht in het verhaal, er wordt een thema naar voor gebracht uit het beluisterde.
Het aandeel van de luisteraar is hier groter en hij interpreteert verdergaand.
Confrontatie kan ook op een bepaald aangewezen zijn om de ander tot betere inzichten te brengen, waarbij er toch duidelijk wordt gemaakt dat het hier geen waardeoordeel betreft: het is eerder een vragen wat de ander van deze kijk op de zaken vindt.

Dieper gravende empathie

Dieper gravende empathie is ook aan de orde bij fysieke klachten waar mogelijk een psychosociale verklaring voor is, terwijl de patiënt daar zelf niet aan denkt.
Klassiek voorbeeld is een persoon die hyperventileert, maar denkt dat hij een hartaanval doormaakt.
De arts zal dan de verschijnselen verklaren die de persoon meegemaakt heeft en hem geruststellen, maar om tot een juiste behandeling te komen, is het van belang ook de psychosociale oorzaken van het optreden van de hyperventilatie te achterhalen.
Het is een hele kunst om op zonder ontkenning of minimalisering van de reële lichamelijke lasten, een link te leggen naar beïnvloedende psychosociale factoren. Een huisarts kan ook algemeen ‘een ballonnetje oplaten’: ”deze klachten hebben ook met stress te maken”. De patiënt kan dan zelf de verantwoordelijkheid nemen of en hoe hij/zij met de klachten verder wenst te gaan.

Hypothese naar voren brengen

Om dieper te kunnen graven, gaat een arts hetgeen hij hoort interpreteren en er een hypothese mee opstellen en ze ook kenbaar maken.
Deze hypothese moet niet onmiddellijk juist zijn, het is de bedoeling deze als aanzet of leidraad te gebruiken om verder tot de waarheid door te dringen.
Hoe dan ook mag een arts niet te voorbarig zijn met het naar voor brengen van zijn hypothese en betekenis te geven aan hetgeen hem meegedeeld is. Het is altijd waardevoller dat een patiënt zelf tot een inzicht komt, omdat het zijn eigenwaardegevoel versterkt.

Opmerking

Patiënten zijn bij een arts vaak terughoudend om de waarheid te vertellen, bijvoorbeeld uit schaamte of schuldgevoelens. Het is dan aan de arts om deze gevoelens te benoemen als deze relevant zijn.
“Ik weet dat een ontspannend avondje met je vrienden wel eens uit de hand kan lopen, dat je dan meer drinkt dan je wilde, en dat je daar achteraf niet graag mee geconfronteerd wordt. Toch is het belangrijk dat je de werkelijkheid onder ogen ziet.”

Bronnen

Effectief communiceren voor dummies, Marty Brounstein
Communicatietraining Rijksuniversiteit Groningen, https://www.rug.nl/language-centre/communication-training/academic/hacv/handboek/mondeling/student/luisteren
https://www.existentieelwelzijn.be/wp-content/uploads/2010/06/Empathie-geneeskunde.doc
https://www.biblus.nl/rol-empathie-arts-patient-gesprek/